Οι αιφνίδιοι θάνατοι νεαρών ατόμων (ηλικία < 35 ετών) κατά τη διάρκεια των αθλητικών δραστηριοτήτων αποτελούν τραγικά γεγονότα με σημαντικό αντίκτυπο στη κοινωνία. Αφενός εξαιτίας της πολύ μικρής ηλικίας στην οποία επισυμβαίνουν, αφετέρου εξαιτίας της φαινoμενικής ρήξης με την γενικώς επικρατούσα αντίληψη περί των γυμνασμένων αθλητών ως το υγιέστερο κομμάτι της κοινωνίας.
Για να προσεγγίσουμε το θέμα πιό συστηματικά θα ορίσουμε την έννοια του ανταγωνιστικού αθλητή (competitive athlete) ως του ατόμου εκείνου που καταβάλει εντατική προσπάθεια με σκοπό τη διάκριση στα πλαίσια είτε ομαδικού, είτε ατομικού αθλήματος.
Όλοι γνωρίζουμε ότι η αυξημένη φυσική δραστηριότητα οφελεί. Πιο συγκεκριμένα συνοδεύεται από μείωση της θνητότητας και νοσηρότητας κατά 20-30%. Αντίθετα η καθιστική ζωή αποτελεί παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα. Η σχέση μεταξύ καρδιοαναπνευστικής ικανότητας (fitness) και θανάτων είναι αντιστρόφως ανάλογη. Το όφελος απο την τακτική άσκηση ισοδυναμεί με αυτό της διακοπής του καπνίσματος και αφορά όλες τις ηλικίες. Η «ποσότητα» εκείνη της φυσικής δραστηριότητας που φαίνεται ικανή να τροποποιεί τον κίνδυνο και να σχετίζεται με μειωμένη θνητότητα είναι περίπου 2,5-5 ώρες/εβδομάδα σωματική προσπάθεια μέτριας έντασης ή 1-2,5 ώρες/εβδομάδα υψηλής έντασης. Μέτριας έντασης δραστηριότητα θεωρούμε αυτή που απαιτεί το 40-60% της μέγιστης απόληψης οξυγόνου (VO2) ή της εφεδρείας καρδιακής συχνότητας, ενώ υψηλής έντασης προσπάθεια είναι αυτή που απαιτεί το 60-85 % του VO2 ή της εφεδρείας καρδιακής συχνότητας (HRR-heart rate reserve=μέγιστη ΚΣ-βασική ΚΣ, όπου ΚΣ είναι καρδιακή συχνότητα).
Κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου κατά τη διάρκεια των αθλημάτων
Λίγα είναι γνωστά σχετικά με τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου που σχετίζεται με την άσκηση σε νεαρά άτομα που συμμετέχουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα. Φαίνεται όμως ότι ο κίνδυνος αυτός είναι αυξημένος κατά 2,5 φορές. Σχεδόν όλοι οι θάνατοι επισυμβαίνουν σε υπόστρωμα σιωπηρής καρδιαγγειακής νόσου. Τα αθλήματα δεν είναι αυτά καθεαυτά η αιτία παρά μόνο το ερέθισμα. Συνεπώς είναι ιατρικά και ηθικά διακαιολογημένο ή μάλλον επιβεβλημένο να καταβληθεί κάθε προσπάθεια για την πρώιμη διάγνωση παθήσεων που θέτουν σε κίνδυνο τους αθλητές με την προοπτική της πρόληψης θανάτων στα αθλητικά πεδία.Οι παθήσεις που προδιαθέτουν σε αιφνίδιο θάνατο είναι σχετικά σπάνιες. Η συχνότερη είναι η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Παρατηρείται σε 1 στα 500 άτομα, ποσοστό περίπου 0,2 % του πληθυσμού. Ο υπόλοιπες παθήσεις ακολουθούν με μικρότερη ακόμα συχνότητα εμφάνισης έτσι ώστε όλες μαζί να συνιστούν το 0,3 % του πληθυσμού. Κατά μέσο όρο υπολογίζεται 1 αιφνίδιος θάνατος σε 100.000 νεαρά άτομα ανά έτος (J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-1963)-μελέτη σε περιοχή Veneto Ιταλίας. Οι 2,3 αιφνίδιοι θάνατοι /100.000 νεαρά άτομα /έτος συμβαίνουν στους αθλητές, ενώ 0,9 αιφνίδιοι θάνατοι/100.000 νεαρά άτομα /έτος σε μή αθλητές. Η πλειονότητα των θανάτων οφείλεται σε καρδιαγγειακά αίτια έτσι ώστε να αναμένουμε εξ αυτών των αιτιών 2,1 αιφνιδίους θάνατους/ 100.000 νεαρά άτομα /έτος σε αθλητές και 0,7 αιφνιδίους θάνατους/ 100.000 νεαρά άτομα /έτος σε μή αθλητές. Όσον αφορά το φύλο επικρατούν με διαφορά οι άνδρες με αναλογία 10:1. Πιθανοί λόγοι αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό συμμετοχής των ανδρών στα αθλήματα, η αυξημένη επίπτωση των επικίνδυνων παθήσεων στους άνδρες και η προπόνηση σε μεγαλύτερες εντάσεις. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται 1 περιστατικό αιφνιδίου θανάτου/200.000 μαθητές μέσης εκπαίδευση/έτος.
Αιτίες
Στις ΗΠΑ πρώτη αιτία αιφνιδίου θανάτου αποτελεί η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια με ποσοστό πάνω απο το 1/3 του συνόλου.
Circulation 2007;115:1643-55 1
Οι μεγαλύτεροι σε ηλικία αθλητές (>35-40 ετών) πεθαίνουν κυρίως εξαιτίας μή διεγνωσμένης σημαντικής στεφανιαίας νόσου.
Μη καρδιολογικές αιτίες αιφνιδίου θανάτου
• Θερμοπληξία
• Εγκεφαλικό ανεύρυσμα
• Βρογχικό άσθμα
• Τυφλό χτύπημα στο στήθος (commotio cordis)
• Στίγμα δρεπανοκυταρικής αναιμίας
• Παράνομα φάρμακα
Αιτίες αιφνιδίου θανάτου (ηλικίες < 35 ετών) στην περιοχή Veneto της Ιταλίας από 1979 έως 1996
Πρωτόκολλο ΗΠΑ
Ιστορικό
Φυσική εξέταση
Στην διακριτική ευχέρια του γιατρού ο επιπλέον έλεγχος.
Αιτίαση η χαμηλή ειδικότητα του ΗΚΓ (δηλαδή το χαμηλό ποσοστό φυσιολογικών ΗΚΓ σε φυσιολογικούς ασθενείς ή για να το πούμε με άλλα λόγια ένας σχετικά μεγάλος αριθμός ψευδώς παθολογικών ΗΚΓ σε υγιή άτομα). Circulation 1996;94, 850-856.
Προβλήματα πρωτοκόλλου ΗΠΑ
Πολύ χαμηλή ευαισθησία στην ανάδειξη επικίνδυνων καρδιακών παθήσεων. Σε μία ανάλυση 134 περιστατικών αιφνιδίου θανάτου μαθητών μέσης εκπαίδευσης και φοιτητών μόνη η λήψη του ιστορικού και η διενέργεια φυσικής εξέτασης (όπως δηλαδή γίνεται στις ΗΠΑ χωρίς το ΗΚΓ να αποτελεί ρουτίνα) έθεσε την υποψία καρδιαγγειακής ανωμαλίας σε ποσοστό μόλις 3%, ενώ ακριβής διάγνωση είχε τεθεί σε ποσοστό λιγότερο του 1%. JAMA 1996;276:199-204.
Τι προσθέτει το Ιταλικό πρωτόκολλο
Η προσθήκη του ΗΚΓ σαν εξέταση ρουτίνας πέραν της απλής κλινικής εξέτασης αυξάνει την ευαισθησία του προσυμπτωματικού ελεγχου για την ανίχνευση παθήσεων με κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου. Το ΗΚΓ είναι παθολογικό στη πλειονότητα (περίπου 95%) των ατόμων με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αλλά και αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας, οντότητες που αποτελούν τις συχνότερες αιτίες πρόκλησης αιφνιδίου θανάτου.
Εμπερία μεγάλου Ιταλικού κέντρου
Περιοχή Veneto στη βορειοανατολική Ιταλία. Έκταση 18.368 km2. Περίπου 4.400.000 κάτοικοι. Center for Sports Medicine of Padova. Μεταξύ των ετών 1979 και 1996 μελετήθηκαν 33.735 νεαροί αθλητές (12-35 ετών). N Engl J Med 1998;339:364-9.
Ποσοστό που απαιτεί έλεγχο πέραν του ΗΚΓ
Το 8,9 % των εξεταζομένων υποβλήθηκε σε περαιτέρω έλεγχο.
Ποσοστό που αποκλείεται από τον ανταγωνιστικό αθλητισμό
Το 1,8 % των εξεταζομένων αποκλείσθηκε εξαιτίας καρδιαγγειακών ανωμαλιών. Συνολικά αποκλείσθηκε το 3,1 % για λόγους υγείας.
Καρδιαγγειακές διαγνώσεις αποκλεισθέντων (ποσοστά % των αποκλεισθέντων από καρδιαγγειακά αίτια)
• Διαταραχές ρυθμού και αγωγής (40 %)
• Υπέρταση (30 %)
• Βαλβιδοπάθειες (περιλαμβάνει και την πρόπτωση της μιτροειδούς που συνοδεύεται με σημαντική ανεπάρκεια ή κοιλιακές αρρυθμίες) (20 %)
• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (3,6 %)
• Λιγότερο συχνά αίτια (10 %)
Διατατική μυοκαρδιοπάθεια
Συγγενείς καρδιοπάθειες
Ρευματική καρδιακή νόσος
Περικαρδίτιδα
Εντοπισμός νεαρών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί πάνω απο το 1/3 των περιπτώσεων αιφνιδίου θανάτου νεαρών αθλητών στις ΗΠΑ. Παρότι η υπερηχοκαρδιογραφία είναι το κατεξοχίν διαγνωστικό εργαλείο για την αναγνώριση της νόσου θεωρείται ακριβή ως εξέταση για έλεγχο ρουτίνας. Τα ποσοστά ανίχνευσης της νόσου με τη διενέργεια ΗΚΓ σε βάση ρουτίνας πέραν της κλινικής εξέτασης (0,07%-Ιταλικό πρωτόκολλο, εμπειρία Center of Sport Medicine of Padova, περιοχή Veneto, 1979-1996) είναι παρόμοια με αυτά που επιτυγχάνονται με την καθολική και εξαρχής διενέργεια υπερηχοκαρδιογραφήματος (0,1 %-μελέτη σε ΗΠΑ, Circulation 1995;92:785-789) προσδίδοντας έτσι στο ΗΚΓ την ίδια σχεδόν ευαισθησία με το υπερηχοκαρδιογράφημα για την εντόπιση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας.
Άλλες παθήσεις που μπορούν να διαγνωσθούν με το ΗΚΓ
Το ΗΚΓ δίνει τη δυνατότητα να διαγνωσθούν ή να τεθεί η υποψία και ενός φάσματος άλλων καρδιολογικών παθήσεων όπως είναι η
• Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας
• Διατατική μυοκαρδιοπάθεια
• Σύνδρομο μακρού QT
• Νόσος Lenegre
• Σύνδρομο Brugada
• Σύνδρομο βραχέος QT
• Σύνδρομο Wolf-Parkinson-White
Συνολικά αυτές οι παθήσεις (μαζί με την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια) αποτελούν το 60 % των περιπτώσεων αιφνιδίων θανάτων απο φυσικά αίτια νεαρών ατόμων.
Αξειοσημείωτο είναι το γεγονός ότι αρκετές από τις παραπάνω παθήσεις έχουν σχετικά πρόσφατα ανακαλυφθεί. Η διαγνωσή τους αυξάνεται διαρκώς εξαιτίας της αυξημένης προσοχής και γνώσης.
Τι δεν μπορούμε εύκολα να αποκαλύψουμε
Η δυνατότητα εντοπισμού ανώμαλων στεφανιαίων αρτηριών ή πρώιμης αθηρωματικής νόσου των στεφανιαίων είναι περιορισμένη εξαιτίας της σπανιότητας ΗΚΓ σημείων ισχαιμίας κατα την ηρεμία.
Παρόλα αυτά προειδοποιητικά συμπτώματα ή/και ΗΚΓ ανωμαλίες οι οποίες θα μπορούσαν να θέσουν την υποψία έχουν αναφερθεί σε περίπου1/4 των νεαρών αθλητών που πέθαναν εξαιτίας παθήσεως των στεφανιαίων αρτηριών.
Συστάσεις-Πρωτόκολλο ελέγχου προ της συμμετοχής στις αθλητικές δραστηριότητες
Οι αρμόδιες ομάδες εργασίας της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας συνιστούν συστηματικό έλεγχο των νεαρών αθλητών πρίν από τη συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα για την έγκαιρη ανίχνευση καρδιαγγειακών ανωμαλιών που προδιαθέτουν σε σχετιζόμενο με την φυσική προσπάθεια καρδιακό θάνατο, ώστε να μειωθεί ο σχετικός κίνδυνος. Αυτό βρίσκεται σε αρμονία με προηγούμενη σχετική σύσταση της American Heart Association η οποία σύμφωνα με την οποία ο σχετικός έλεγχος είναι υποχρεωτικόςγια ηθικούς, νομικούς και ιατρικούς λόγους.
Ενόψει της ετερογένειας (ή και απουσίας) συστάσεων και κανονισμών μεταξύ των Ευρωπαικών κρατών όσον αφορά την παροχή ιατρικής άδειας κατόπιν έλεγχου για την συμμετοχή στις αθλητικές δραστηριότητες η Ευρωπαική Καρδιολογική Εταιρεία προτείνει ένα κοινό πρωτόκολλο αξιολόγησης. Σύμφωνα με αυτό αρχικά λαμβάνεται πλήρες ατομικό και οικογενειακό ιστορικό και διενεργείται φυσική εξέταση. Κατόπιν λήψη ΗΚΓ είναι επιβεβλημένη.
Ιστορικό
Ρωτάμε για την εμφάνιση καρδιακής πάθησης ή περιστατικού αιφνιδίου θανάτου σε ηλικία < 50 ετών σε στενό συγγενή. Επίσης ρωτάμε τον εξεταζόμενο εάν εμφανίζει πόνο, δυσφορία, ιδιαίτερη δύσπνοια ή συγκοπτικό (που να μη μοιάζει με κοινό λιποθυμικό επεισόδιο) με τη σωματική προσπάθεια. Η επιβεβαίωση από τους γονείς είναι επιθυμητή. Η πλειονότητα των παθήσεων που αυξάνουν τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου κατά τη διάρκεια της προπόνησης οφείλονται σε γονιδιακά αίτια με αυτοσωμικό επικρατούντα τρόπο κληρονομικότητας με συνέπεια η αξία του οικογενειακού οικογενειακού ιστορικού να είναι μεγάλη.
Φυσική εξέταση
Λήψη αρτηριακής πίεσης κατά προτίμηση και στα δύο χέρια. Καρδιακό φύσημα > 2/6+ θεωρείται ύποπτο. Η ακρόαση της καρδιάς ιδανικά θα γίνεται σε ύπτια αλλά και όρθια θέση (ή με χειρισμό Valsalva) με το σκοπό πρόκλησης φυσημάτων από πιθανή απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας παρουσία υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας. Ψηλαφούμε τις σφύξεις των μηριαίων αρτηρίων για πιθανή έκπτωση ή καθυστέρηση ενδεικτικά ισθμικής αορτικής στένωσης. Αναζητούμε στίγματα Marfan από τους οφθαλμούς και το μυοσκελετικό.
ΗΚΓ
Το ΗΚΓ θεωρείται θετικό παρουσία ενός ή περισσοτέρων από τα ευρήματα του πίνακα.
Eur Heart J 2005;26,516
Η ερμηνεία του ΗΚΓ με την πιό σύγχρονη προσέγγιση, εκμεταλευόμενοι την μακρά εμπειρία των Ιταλών, όπως αποτυπώνεται σε σχετική αναφορά της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας το 2010 (Eur Heart J 2010;31,243-59) και όχι με τα παραδοσιακά κριτήρια που έδειξα προηγουμένως και αφορούν τον γενικό πληθυσμό (μη αθλητές) ελλατώνει σημαντικά τον αριθμό των ψευδώς θετικών ΗΚΓ, αυξάνοντας την ειδικότητα με συνέπεια να αποφεύγονται άχρηστες επιπλέον εξετάσεις διατηρώντας παράλληλα την ευαισθησία ανίχνευσης.
Η εξέταση θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και γνώση των σχετικών παθήσεων. Στην Ιταλία, γιατροί υπεύθυνοι κυρίως για τον έλεγχο και την καταλληλότητα ατόμων για τα ανταγωνιστικά αθλήματα λαμβανουν ειδική εκπαίδευση στα πλαίσια ξεχωριστής ειδικότητας, της αθλιατρικής και της καρδιολογίας των αθληματων. Αυτοί συνηθως εργάζονται σε ειδικά κέντρα εξειδικευμένα στον περιοδικό έλεγχο των αθλητών.
Ο έλεγχος θα πρέπει να ξεκινάει με τη έναρξη της αθλητικής δραστηριότητας που για τις περισσότερες περιπτώσεις αφορά ηλικίες 12-14 ετών. Θα πρέπει να γίνεται τακτικός επανέλεγχος τουλάχιστον κάθε 2 χρόνια για την ανίχνευση ανάδυσης κατά τη διάρκεια του αναπτυσόμενου ακόμα οργανισμού σοβαρών παθήσεων.
Τα άτομα με θετικό εύρημα απο την αρχική εκτίμηση οδηγούνται σε περαιτέρω έλεγχο αρχικά «αναίμακτο» πχ υπερηχοκαρδιογραφία, Holter ρυθμού, δοκιμασία κόπωσης ανάλογα με την περίσταση.Πολύ σπάνια μπορεί να απαιτηθούν επεμβατικές διαγνωστικές δοκιμασίες πχ ηλεκτροφυσιολογική μελέτη έτσι ώστε να επιβεβαιώσουν ή να απορρίψουν την αρχική υποψία. Ο αποκλεισμός από τον ανταγωνιστικό αθλητισμό γίνεται σύμφωνα με τις συστάσεις του 36ου Συνεδρίου της Βηθεσδά και της Ιταλικής Επιτροπής για την Καταλληλότητα στα Αθλήματα (COCIS). Συστάσεις που αφορούν το επίπεδο και το είδος της φυσικής δραστηριότητας μέσα στα πλαίσια ψυχαγωγικών αθλημάτων για τα άτομα αυτά (recreational sports) είναι διαθέσιμες (Circulation 2004;109, 2807-2816).
Συμπεράσματα
Η διενέργεια ΗΚΓ 12 απαγωγών πέραν του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης είναι επιβεβλημένη για τον έλεγχο νεαρών ατόμων πρίν απο τη συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες. Τεκμηριώνεται (warranted) στη βάση αποδεικτικών στοιχείων αφενός ικανότητας ανίχνευσης της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας αλλά και άλλων δυνητικά θανατηφόρων καρδιαγγειακών ανωμαλιών με συχνή ΗΚΓ έκφραση και αφετέρου αποτροπής αιφνιδίων θανάτων στα πεδία των αθλημάτων.
Σχόλια
- Οι καρδιαγγειακές παθήσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο των νεαρών στην άσκηση είναι σχετικά σπάνιες.
- Υπάρχουν παθήσεις που δεν ανιχνεύονται με τις συνηθισμένες εξετάσεις και διαλάθουν. Απαιτούν εξετάσεις ανέφικτες να πραγματοποιθούν σε βάση ρουτίνας (πχ συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών που αναδυκνύονται με αξονική ή μαγνητική τομογραφία).
- Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και γνώση απο μέρος του γιατρού. Οι αισθήσεις θα πρέπει να είναι οξυμένες για να μήν παραβλεφθεί το ένα ύποπτο εύρημα ανάμεσα στα πολλά φυσιολογικά. Ερμηνεία του ΗΚΓ με τα σύγχρονα κριτήρια για την αποφυγή περιττών εξετάσεων. Να αξιολογούμε όσο είναι δυνατό πρόδρομα κλινικά ενοχλήματα.
- Κόστος του συστήματος (παράδειγμα ΗΠΑ).
Δημήτρης Τριανταφύλλης
Καρδιολόγος
Εξειδίκευση στις Νεώτερες Τεχνικές Υπερηχοκαρδιογραφίας